摘要：在交通事故、医疗损害等复合原因竞合而导致患者最终死亡的侵权损害情形下，诉讼策略、司法鉴定等环节即成为了非常关键的部分。本文以笔者代理的胜诉案件为例，探讨多原因竞合下的医疗损害赔偿纠纷案的争议焦点及应对策略。
一、案情简介
2023年3月11日，患者李某在因被机动车撞伤被送至被告H医院诊治，诊断其为：右胫腓骨骨折，收治入院，予制动等治疗。3月16日，患者感到腹痛明显，血白细胞显著升高。次日，被告H医院为患者进行了B超、腹部CT检查，提示腹腔积液、游离气体；继续止痛、观察。3月17日，患者转院至G医院处急诊。经检查，诊断为：消化道穿孔，感染性休克，弥漫性腹膜炎；肝硬化。次日凌晨，被告G医院将患者收治入院，并实施了急诊手术：剖腹探查、胃穿孔修补、腹腔冲洗引流术。术后，患者转入ICU。治疗过程中，患者相继出现肾功能不全、肝功能衰竭。3月22日凌晨，患者需要依赖升压药维持血压，陷入昏迷。后患者进入濒死状态，因风俗习惯，家属签字自动出院。回到家中不久患者死亡。
二、系列案件主要争议焦点
1. 侵权责任分担
（1） 交通事故、两家医院的侵权行为对患者最终死亡结果的影响。
《民法典》规定，二人以上共同实施侵权行为，造成他人损害的，应当承担连带责任；二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担责任。本案患者最终死亡，但从患者病历来看，交通事故仅造成患者“右胫腓骨骨折”，并不足以造成患者死亡，其最终的死亡原因是“消化道穿孔致感染性休克死亡”，故笔者认为本案因交通事故及两家医院分别实施的侵权行为应对患者的死亡按份承担责任。
（2） H医院、G医院对患者最终死亡结果的影响。
正如前文所述，患者在H医院的诊断结果仅为 “右胫腓骨骨折”，但最终却“消化道穿孔致感染性休克死亡”。H医院、G医院是否存在过错及对患者最终死亡结果的影响成为了本案的主要争议焦点。
笔者在对相关病历进行充分分析、论证后，发现H医院存在地塞米松使用欠规范（根据地塞米松药品说明书，肝硬化患者应慎用该药物，而医方在患者住院期间给予长时间地塞米松治疗，且未予抑酸药物治疗以预防应激性溃疡，存在过错）、未能及时诊断患者消化道穿孔、出院记录不完善、对转院风险告知不充分以及护理记录欠规范等过错，G医院则存在急诊病历记录欠规范、手术治疗欠及时的过错。
故在诉讼中，笔者主张H医院在诊疗过程中疏于注意，造成患者胃穿孔延迟诊断，腹腔感染发展至感染性休克，导致患者脏器功能严重损害而难以救治是导致患者死亡的主要因素，而G医院的救治过程也存在各种措施不得力的情形，对患者死亡有一定影响，并通过一系列的证据加以佐证（包括司法鉴定）。
最终，在司法鉴定的基础上，法院认定H医院承担40%左右责任，G医院承担10%左右责任；而交通事故则应承担50%左右责任。
2. 病历遗失问题的处置手段
《医疗事故处理条例》第八条、第九条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料；严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。第五十八条规定，涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。
在本案调查取证环节，笔者前往H医院要求复印病历并将病历封存的过程中，发现部分关键病历已遗失。笔者即对H医院的该故意或重大过失行为进行举报，当地卫健委亦对H医院进行记分处罚；该处罚力度虽然较小，但仍将本案的庭审进程推向对原告有利的方向发展。
三、医疗损害赔偿纠纷案的应对建议
1. 应注重多份鉴定报告对案件进程走向的影响。
本案起因是患者李某被机动车撞伤（肇事人疏于观察且违反交通信号灯通行，负事故的全部责任），在交通事故鉴定报告中，并未明确H医院、G医院对患者死亡所应承担的责任比例。现实中，医疗损害赔偿纠纷案发生后可能存在多次鉴定（包括当地公安局所委托进行的交通事故鉴定、当地卫健委为确定医院行政责任而委托进行的鉴定及法院所委托的司法鉴定等），不同鉴定意见可能存在互相影响甚至少许矛盾的表述，笔者在代理本案的过程中，为了给医疗损害赔偿纠纷案司法鉴定环节打下良好基础，多次向H县公安局提出行政复议申请书，要求对交通事故鉴定报告的部分措辞进行修改与明确。
2. 应关注并防范涉事医院对病历等诊疗记录的隐瞒行为。
医疗损害赔偿纠纷案一旦案发，涉事医院极可能利用其掌控资料的优势地位，对相关病历、诊疗记录等进行涂改、隐匿或销毁。患者家属应在案发后的第一时间前往涉事医院复印病历，并要求医院将患者病历封存，全程应通过拍照、摄像的方式记录。
3. 以病历细节为抓手，引导案件向有利方向发展。
本案中，患者死亡后未进行尸体解剖，确切病理性死亡原因不明，仅能临床推断其系消化道穿孔致感染性休克死亡。故鉴定材料实际完全以书面资料为依据，此时病历中的地塞米松药品、肝硬化病灶与患者的死亡结果的分析论证即形成了本案的关键。
